検診・ドック申込書

健診・ドックの予約がFAXにて行えます。
下のアイコンをクリックして、PDF形式またはWORD形式の申込書をダウンロードし、
必要事項をご記入の上、FAX：03-3988-0017まで送信してください。

（PDF形式・WORD形式の内容は同一です。使いやすい方をご利用ください）

インターネットからの予約お申し込み

インターネットから健診・ドックの予約が行えます。
下のボタンをクリックすると別ウインドウで予約システムのページが開かれますので、画面の案内に従って必要事項をご記入の上、送信してください。

 

※オプション等ご希望の方は、検査日が決まっている場合がありますので、折り返しこちらからお電話いたします。
※血液検査や各種検査の検査結果が出る迄、1週間〜10日間程かかる場合があります。
※婦人科検診を申し込まれる方はインターネット予約ができません。
　お手数ですが電話にて予約してください。　TEL：03-3988-0100

各コースの基本的な検査内容

一般健康診断　Fコース 5,000円　Hコース 10,000円（税別）

労働安全衛生規則に基づいた検診です。どなたにも受けやすいようにできるだけ低価格に設定しています。
※ご希望により、項目を追加、削除できますのでご相談ください。

※Fコース 40歳未満の方（35歳を除く） ※Hコース 40歳以上の方（35歳含む）
※Fコースのみ、当日の結果お渡しが可能です。

検査項目	F	H	内容
●診察、問診	○	○	自他覚症状の有無、既往歴、業務歴、喫煙、服薬歴、身体診察
●身体計測	○	○	身長・体重・腹囲・BMI
●視力検査	○	○	裸眼、又は矯正視力（コンタクトレンズを外さすに検査できます）
●聴力検査	○	○	オージオメーター1000Hz、4000Hz
●呼吸器検査	○	○	胸部レントゲン撮影（デジタル）
●血圧検査	○	○	血圧測定
●心電図検査		○	安静時12誘導心電図検査
●尿検査	○	○	PH、糖、蛋白、ウロビリノーゲン、潜血
●血液検査		○	貧血検査 [赤血球数、ヘモグロビン] 肝機能検査 [AST(GOT)、ALT(GPT)、γ-GTP] 脂質代謝 [LDL-C、HDL-C、中性脂肪] 糖代謝 [血糖（空腹時）]

生活習慣病健診　25,000円（税別）

定期健康診断に生活習慣病の検査を盛り込んだ健診です。
※ご希望により、項目を追加・削除できますのでご相談ください。

検査項目	検査項目
●診察、問診	自他覚症状の有無、既往歴、業務歴、喫煙、服薬歴、身体診察
●身体計測	身長・体重・腹囲・BMI
●視力検査	裸眼、又は矯正視力（コンタクトレンズを外さすに検査できます）
●聴力検査	オージオメーター1000Hz、4000Hz
●呼吸器検査	胸部レントゲン撮影（デジタル）
●血圧検査	血圧測定
●心電図検査	安静時12誘導心電図
●尿検査	PH、糖、蛋白、ウロビリノーゲン、潜血
●血液検査	血液一般検査 [赤血球数、ヘモグロビン、白血球数、白血球分画、ヘマトクリット、血小板数、MCV、MCH、MCHC] 肝機能 [AST(GOT)、ALT(GPT)、γ-GTP、ALP] 腎機能 [尿素窒素、クレアチニン] 脂質代謝 [総コレステロール、LDL-C、HDL-C、中性脂肪] 糖代謝 [血糖(空腹時)、HbA1c] 痛風検査 [尿酸]
●大腸がん検査	便潜血免疫反応(2回法）
●上部消化管検査	食道、胃、十二指腸X線撮影(バリウム、デジタル),, (胃部内視鏡をご希望の場合、＋7,000円にて変更可能です)

人間ドック　日帰りコース（半日） 37,000円　1泊コース 53,000円（税別）

生活習慣病からがん健診、免疫検査まで幅広い疾患の検査ができます。 さらにオプション検査で、ご希望の検査を追加できます。 ※日帰りコースは昼食、1泊コースはプリンスホテル宿泊代と1日目の昼、夕食、2日目の昼食が料金に含まれております。

検査項目	内容
●診察、問診	自他覚症状の有無、既往歴、業務歴、喫煙、服薬歴、身体診察
●身体計測	身長・体重・腹囲・BMI
●眼科検査	裸眼視力、又は矯正視力、眼底カメラ検査、眼圧検査
●聴力検査	オージオメーター1000Hz、4000Hz
●呼吸器検査	胸部レントゲン撮影（デジタル）、肺機能検査（スパイロメータ）、喀痰細胞診
●循環器検査	血圧測定、安静時12誘導心電図
●尿検査	PH、糖、蛋白、ウロビリノーゲン、潜血
●血液検査	血液一般検査 [赤血球数、ヘモグロビン、白血球数、白血球分画、ヘマトクリット、血小板数、MCV、MCH、MCHC] 栄養状態 [TP、ALb、CHE、A/G] 電解質 [Na、K、Cl] 肝機能 [T-Bil、ZTT、AST(GOT)、ALT(GPT)、LDH、γ-GTP、ALP、LAP] 腎機能 [尿素窒素、クレアチニン] 膵機能 [アミラーゼ] 炎症反応 [CRP、血沈] 脂質代謝 [総コレステロール、LDL-C、HDL-C、中性脂肪] 糖代謝 [血糖(空腹時)、HbA1c] 痛風検査 [尿酸]
●糖尿病検査	血糖（空腹時）、HbA1c、経口的糖負荷試験（1泊コースのみ)
●免疫学検査	RA（リウマチ因子）、ASLO
●感染症検査	HBs抗原、HBs抗体、 HCV抗体、梅毒
●大腸がん検査	便潜血免疫反応（2回法）
●消化器腫瘍マーカー	CEA、CA19-9
●超音波検査	腹部超音波検査(胆嚢、肝臓、腎臓、膵臓、脾臓)
●上部消化管検査	食道、胃、十二指腸X線撮影(バリウム、デジタル) (胃部内視鏡をご希望の場合、＋7,000円にて変更可能です)

●日帰りコースに検査項目
「PSA」と「血液型」を追加した場合は、料金 40,000円（税別）にて実施いたします。

●日帰りコースに検査項目
「婦人科検診」を追加した場合は、料金 50,000円（税別）にて実施いたします。

女性の検査　17,000円（税別）

女性特有の病気を検査します。 ※提携の婦人科クリニックにて
●検査項目　乳房触診、乳房超音波検査、子宮内診、子宮超音波検査、子宮頚がん細胞診

オプション検査

各種健診、人間ドックに追加で行うことができます。 ※各種CT検査は山口医院にて、婦人科系検査は提携の婦人科クリニックにて施行

検査項目	金額（税別）	内容
●腹部超音波検査	5,000円	超音波検査（胆嚢、肝臓、腎臓、膵臓、脾臓）
●心臓超音波	10,000円	心臓超音波検査
●頸部超音波	7,000円	頸部超音波検査（動脈硬化の検査）

●前立腺がん腫瘍マーカー	2,900円	PSA（血液検査）
●消化器腫瘍マーカー	5,000円	CEA、CA19-9
●肺がん健診	20,000円	診察、胸部CT、喀痰細胞診、肺がん腫瘍マーカー（CEA、SCC、シフラ、NSE、ProGRP、SLX)
●肺機能検査	4,000円	肺呼吸機能の検査

●喀痰細胞診

3,500円

痰中のがん細胞検査

●乳がん健診単独

12,000円

乳房触診、乳房超音波検査

●心電図検査	1,000円	安静時12誘導心電図
●ホルター心電図検査	10,000円	24時間心電図による不整脈検査

●上部消化管X線	8,000円	食道、胃、十二指腸X線撮影(バリウム、デジタル)
●胃内視鏡検査	15,000円	食道、胃、十二指腸内視鏡検査
●内視鏡下生検法	14,000円	生検をして病理組織を調べる検査
●ピロリ菌検査	2,000円	ヘリコバクターピロリ菌の検査（呼気試験）
●ABC分類	4,000円	血液検査による胃がんの検査

●眼底カメラ

1,200円

眼底の詳細検査

●血液検査	3,000円	一般健診Hコースと同じ内容の血液検査
●尿検査	550円	PH、糖、蛋白、ウロビリノーゲン、潜血
●血液型	4,000円	血液型検査
●感染症検査	3,500円	HBs抗原、HBs抗体、 HCV抗体、梅毒
●HIV検査	8,000円	HIV抗体
●甲状腺機能	4,500円	甲状腺ホルモン検査、TSH、FT3、FT4
●心不全検査	1,000円	BNP（血液検査）
●アレルギー検査	6,000円〜	スギ、ヒノキ、ブタクサ、ハウスダスト、ダニ ※その他、食物、動物等ご希望の検査もできます。